Rejestracja do systemu szkoleń internetowych

System dostępny jest dla wszystkich farmaceutów zrzeszonych w dowolnej izbie aptekarskiej. Po rejestracji dane muszą zostać zatwierdzone przez administratora systemu, aby móc zalogować się do systemu.

Proszę podać swoje dane:

Tytuł naukowy:
Imię:
Nazwisko:
PESEL:

Adres zamieszkania (pobytu)
Ulica, nr domu / nr mieszkania:	, /
Miejscowość, kod pocztowy:	,

Nr prawa wyk. zawodu:
Izba aptekarska:
Zawód:

Miejsce pracy
Nazwa:
Ulica, nr domu / nr lokalu:	, /
Miejscowość, kod pocztowy:	,

Nr telefonu:
Adres email:

Nazwa użytkownika:
Hasło:
Powierdzenie hasła:

Nazwa użytkownika i hasło będą wymagane każdorazowo przy logowaniu do systemu.
Prosimy o ich zapamiętanie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora wprowadzonych przeze mnie do formularza, a dotyczących mojej osoby danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do prawidłowej pracy serwisu. Aby dowiedzieć się więcej o przetwarzaniu danych osobowych oraz osobie Administratora kliknij tutaj.

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i akceptuje wszystkie warunki zawarte w polityce bezpieczeństwa.